2025年医院行业护理部护士护理文书书写手册.docxVIP

2025年医院行业护理部护士护理文书书写手册

第1章基础护理文书规范与核心要素

1.1通用文书书写原则与格式要求

通用文书是医院护理工作的“法律凭证”，必须遵循“客观、真实、准确、及时、完整、规范”六字原则，杜绝任何形式的主观臆断和模糊表述。所有文书的字体、字号、行间距、装订方式必须符合《病历书写基本规范》及医院内部标准模板要求，确保打印件与手写件（如有）在视觉和结构上的一致性。文书首页需清晰标注患者基本信息、科室、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断、入院日期及入院时间，并明确注明“护理记录”或“病程记录”字样，严禁将患者身份信息混入护理记录单中，保持医疗文书的独立性和专用性。

版式结构必须严格遵循医院统一设计的封面、扉页、目录及正文页码格式，页边距、行距、字体大小（如宋体小四、12号字）及页眉页脚信息（如页码、页号、日期）需与系统录入要求完全吻合，任何格式偏差都可能导致文书被退回重改。书写时需注意留白与装订，正文内容应紧凑但不拥挤，段落之间适当留白，避免文字粘连；若采用双面打印，需检查正反页内容是否完整，防止因装订造成页面缺失或错位，确保后续归档查阅的便利性。

文书开头应使用规范的称呼语，如“尊敬的护理部领导、各位同事：”，结尾处应注明“以上记录，请审阅”，体现文书的正式性与对读者的尊重，同时避免在正文中直接出现与医疗无关的闲聊或无关紧要的寒暄语句。