医疗保健合同健康服务协议.docx

医疗保健合同健康服务协议

甲方（医疗机构）：[填写医疗机构全称]

统一社会信用代码：[填写医疗机构统一社会信用代码]

地址：[填写医疗机构注册地址]

法定代表人/授权代表：[填写姓名及职务]

乙方（患者/患者监护人）：[填写患者姓名]

身份证号码/护照号码/户口本号码：[填写号码]

住址：[填写住址]

联系电话：[填写电话]

（若乙方为患者监护人，则需增加条款：乙方作为甲方患者的法定监护人，已充分了解并确认患者[患者姓名]健康状况，并同意患者接受甲方提供的以下健康服务。乙方承诺对患者的健康状况、病史、过敏史等信息已如实告知甲方，并承担相应法律责任。）

鉴于甲方是依法设立并取得相应执业许可的医疗