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医疗行业护理部护士查房记录填写手册

第1章查房基础规范

1.1查房时间与流程要求

查房时间应严格遵循临床护理工作计划表，确保在患者病情稳定期或病情变化期进行，避免在患者清醒、进食或剧烈运动时进行，通常选择在夜间或患者休息时段，具体时段需提前30分钟通知患者及家属。常规护士查房时间为每班次45分钟，重点护理患者为60分钟，危重患者为90分钟，夜间查房时间需根据患者具体情况灵活调整，但总时长不得少于30分钟，严禁超时。

查房流程必须按照“入院评估—病情观察—护理措施落实—异常处理—病情稳定评估”五个步骤依次进行，严禁跳跃式查房，确保每个环节都有据可查。查房记录需实时填写，记录时间必须精确到分钟，若因特殊情况无法实时记录，需在床边补记，补记内容需与现场情况完全一致，不得事后补造。查房记录应包含患者基本信息、生命体征数据、护理措施执行情况及效果评价，对于危重患者，必须详细记录抢救过程及用药时间，确保数据可追溯。

查房时间记录需与医嘱单、护理计划表及交接班记录单中的时间严格核对一致，若存在时间偏差，需在记录中注明原因并签字确认，严禁出现时间逻辑矛盾。

1.2查房人员配置标准

护士查房人数原则上为1名，特殊情况需2名时，必须在查房记录中明确注明“双人查房”字样，并分别由两人签字确认，确保责任落实。护理部规定，一级护理患者必须由责任护士单独查