扁桃体切除术知情同意书.docx

扁桃体切除术知情同意书

姓名：__________性别：□男□女年龄：__________科室：耳鼻喉科床号：__________住院号：__________门诊/住院ID号：__________联系电话：__________家庭住址：__________

初步诊断：__________________________

本知情同意书旨在向您告知扁桃体切除术的相关诊疗信息，所有风险发生率数据均来自国内三甲医院近5年多中心临床统计结果，符合《中国耳鼻喉科手术操作规范（2022版）》《中国儿童扁桃体/腺样体切除术指南（2023版）》相关要求，医护人员已就下述内容向您进行充分口头讲解