卫生专业技术资格考试病案信息技术(中级389)专业实践能力复习要点解析(2026年).docxVIP

卫生专业技术资格考试病案信息技术(中级389)专业实践能力巩固重点

一、病案首页信息录入规范

核对与逻辑性检查

必须与病历内容相符，确保准确性。

各项数据间需符合逻辑关系，如诊断日期应早于住院日期，手术日期不应早于入院日期等。

重点关注出生日期、年龄、性别、入院/入院途径、病情严重程度（CCM）、出院等关键信息。

手术操作信息

准确记录手术名称、手术日期、手术者等信息。

确保手术名称录入规范，使用标准操作术语。

多项手术应逐一记录，必要时注明手术分期。

费用信息

科学分类：药品费、检查检验费、治疗费、手术费等。

准确匹配：应与收费项目清单、发票信息核对一致。

预缴与实际：区分预缴费用与实际结算费用。

医保与支付

明确医保类型（职工医保、居民医保、新农合、商业保险等）。

准确区分自付、起付线、封顶线、报销比例等数据。

异常情况说明：如医保拒付、个人账户支付等需特别注明。

二、ICD-10应用

原则

主诉编码：选择最能代表患者病情、门诊和急诊主要就诊原因的编码。

诊断编码：

主要诊断：通常为导致死亡的原因或本次住院最主要原因。

其他诊断：包括并发症、合并症、本次住院与本次疾病无关的既往疾病等。

短期并发症/合并症：发生于本次住院期间，编码从第三位开始。

慢性并发症/合并症：如为首次发病，按急性编码（如心衰首次发作）；如需与本次发病分开计，可使用最后一个字符为’A’的急性形式编码。

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