委托书范本患病.docxVIP

委托书范本患病

一、双方基本信息

1.委托人（本人）

姓名：__________

性别：__________

出生日期：__________

身份证号码：__________

联系电话：__________

住址：____________________

当前健康状况简述：患有__________疾病，需长期治疗/可能突发紧急状况。

2.受托人（代理人）

姓名：__________

性别：__________

出生日期：__________

身份证号码：__________

联系电话：__________

与委托人关系：__________（如配偶、子女、父母、朋友等）

住址：____________________

二、委托事由

委托人因患__________（具体疾病名称，如“恶性肿瘤、心脑血管疾病、慢性肾功能衰竭”等），在治疗、康复或突发紧急情况下，可能导致本人无法清晰表达意愿或独立处理相关事务，为保障自身合法权益，特委托受托人在本委托书约定的权限范围内，代为处理以下委托事项。

三、委托权限

受托人有权以委托人的名义，处理以下事务：

（一）医疗相关事务

1.诊疗决策：代为选择医疗机构、医生及治疗方案，