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2026年医疗事故赔偿合同协议

合同编号：[填写合同编号]

甲方（医疗机构/授权代表）：

名称：[填写医疗机构全称]

统一社会信用代码：[填写统一社会信用代码]

地址：[填写医疗机构地址]

法定代表人/授权代表：[填写姓名]

职务：[填写职务]

联系电话：[填写联系电话]

电子邮箱：[填写电子邮箱]

乙方（患者/近亲属）：

姓名：[填写患者姓名]

身份证号码：[填写患者身份证号码]

住所地：[填写患者住所地]

联系电话：[填写联系电话]

电子邮箱：[填写电子邮箱]

（若乙方为患者近亲属，需注明与患者关系，并附患者身份证复印件及授权委托书复印件）

鉴于甲方为[填写患者姓名]提供医疗服务过程中可能存在医疗损害行为，乙方为[填写患者姓名]接受治疗并遭受损害，双方经充分协商，依据《中华人民共和国民法典》、《医疗纠纷预防和处理条例》等相关法律法规，本着平等、自愿、公平、诚实信用的原则，就医疗事故赔偿事宜达成如下协议：

第一条事实与确认

甲乙双方确认，[填写患者姓名]于[填写就诊日期]因[填写初步诊断或主诉]t?i[填写医疗机构名称]就诊，接受了[填写主要医疗行为，如手术、药物治疗等]治疗。在治疗过程中或治疗后，[填写患者姓名]出现了[填写损害后果，如残疾、功能障碍、健康损害等]损害后果。双方确认，该损害后果与甲方提供的医疗行为存在因果关系（或：双方根据[填写依据，如协商一致、初步鉴定