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办新农合委托书

委托人（甲方）：

姓名：__________性别：__________出生日期：__________

身份证号码：________________________

联系电话：________________________

住址：____________________________________

受托人（乙方）：

姓名：__________性别：__________出生日期：__________

身份证号码：________________________

联系电话：________________________

住址：____________________________________

委托事由

甲方因____________________（如：常年在外地务工、行动不便、工作繁忙、不熟悉办理流程等）原因，无法亲自前往新农合（新型农村合作医疗）经办机构办理______（具体区域，如：XX县/区XX镇）______年度（或______年度至______年度）新农合参保、缴费、信息变更、医保卡领取、报销材料提交等相关手续。经双方协商，甲方自愿委托乙方代为办理上述事宜，乙方同意接受委托。

委托事项

乙方代甲方办理以下新农合相关事项（可根据实际需求勾选或增删）：

1.新农合参保登记（含首次参保、