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2025年病史采集的例题(带答案)

患者，男性，55岁，反复上腹痛10年，再发1周，于2025年就诊。

一、现病史

1.起病情况与患病的时间

询问得知患者于10年前无明显诱因出现上腹部疼痛，呈间歇性发作，此次发作1周。起病较隐匿，每次发作持续时间不等，短则数小时，长则数天。

2.主要症状的特点

疼痛部位：主要位于上腹部正中，有时可偏左。

疼痛性质：多为隐痛、胀痛，偶尔有刺痛感。

疼痛程度：一般为轻至中度疼痛，不影响日常活动，但发作频繁时会影响食欲。

诱发因素：发作常与饮食不规律有关，如进食辛辣、油腻食物或饮酒后容易发作，情绪紧张、焦虑时也可诱发。

缓解因素：休息、服用抗酸药物（如铝碳酸镁）后疼痛可有所缓解。

发作频率：过去10年中，每年发作34次，此次发作以来，几乎每天都有疼痛。

3.病因与诱因

患者平时工作压力较大，饮食不规律，经常熬夜，有吸烟史20年，平均每天10支，饮酒史15年，平均每周饮酒23次，每次饮用白酒约100150ml。

4.病情的发展与演变

近1周来，上腹痛较前加重，发作时间延长，伴有反酸、嗳气，食欲有所减退，无恶心、呕吐，无呕血、黑便。

5.伴随症状

此次发作伴有反酸，为酸性液体自胃反流至口腔，嗳气频繁，无吞咽困难、胸骨后疼痛，无发热、黄疸，大小便正常。

6.诊治经过

既往曾在