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医疗行业康复科康复治疗师康复治疗方案手册（执行版）

第1章基础评估与诊断

1.1既往病史与既往史回顾

首先需通过标准查体记录患者主诉的慢性病史，例如高血压病史10年，近期血压最高达165/95mmHg，且伴有规律服药情况；②详细询问既往手术史，如2年前因腰椎间盘突出行微创椎间盘切除手术，术后曾出现腰背疼痛缓解但下肢麻木症状复发；需排查是否有自身免疫性疾病，如患者确诊类风湿关节炎，目前处于活动期，正在使用生物制剂治疗；④记录长期用药史，如患者服用抗血小板药物阿司匹林5年，近期因胃肠道不适出现黑便，提示需调整用药方案；⑤评估是否存在精神心理障碍，如患者有重度抑郁症史，近期表现为持续情绪低落、兴趣减退及睡眠障碍；审查既往康复记录，如患者曾接受过3次物理治疗，但近期因感染导致治疗中断，需重新制定康复计划。

1.2神经系统功能状态评估

检查肌力评分，如患者右下肢肌力为3级，表现为可对抗重力完成伸膝动作，但无法对抗阻力完成屈膝动作；②评估肌张力变化，如患者上肢肌张力增高，表现为伸肘时前臂呈半屈曲位，伴有关节处有弹性过伸感；记录病理反射情况，如患者膝腱反射亢进，肱二头肌反射阳性，提示上运动神经元受损；④观察感觉分布异常，如患者足背皮肤感觉减退，提示胸段脊髓受累，需警惕带状疱疹后神经痛；⑤检查共济运动功能，如患者在原地站立时出现明显的左右摇晃步