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医疗卫生临床部专员病历书写规范手册

第1章

病历书写总则

1.1病历书写的基本原则

真实性原则要求所有病历内容必须客观记录，严禁伪造、篡改或隐瞒关键诊疗信息，确保医疗行为的真实轨迹可追溯。及时性原则强调病历应在患者入院后24小时内完成首次病程记录，并在每次诊疗环节发生后24小时内补充相关记录，确保信息流转不过夜。

规范性原则规定病历书写必须严格遵循国家卫生健康委员会发布的《病历书写基本规范》及电子病历系统功能要求，字迹工整、格式统一。完整性原则要求从患者入院到出院全过程的医疗活动必须完整记录，包括入院记录、病程记录、手术记录、出院记录等，不得有缺失。保护性原则要求病历内容应聚焦于医疗行为本身，避免掺杂与诊疗无关的无关信息，重点突出患者的病情变化及治疗反应。

统一性原则规定病历书写标准、术语、格式必须全系统统一，严禁出现不同科室或医生之间使用的非标准缩略语或模糊表述。

1.2病历书写的时间要求

首次病程记录必须在患者入院后24小时内完成，由主治医师书写，内容需涵盖入院诊断、入院计划及初步诊疗思路。首次病程记录完成后，需在24小时内完成首次病程记录，这是确立患者入院诊断及治疗方案的法定时限。

病情变化后的病程记录必须在24小时内完成，若病情稳定需补充记录，若病情恶化需在24小时内补充记录，确保动态诊疗过程可追踪。手术及特殊检查后，必须