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索赔委托书范本

委托人（个人/单位）：【个人填写姓名，单位填写法定全称并加盖公章】

委托人身份信息：

（个人）性别：【】民族：【】身份证号码：【】

住址：【】联系电话：【】电子邮箱：【】

（单位）统一社会信用代码：【】法定代表人姓名：【】职务：【】

注册地址：【】联系电话：【】电子邮箱：【】

受托人（个人/单位）：【个人填写姓名，单位填写法定全称】

受托人资质信息：

（个人，如律师）执业机构：【】律师执业证号：【】

（单位，如律师事务所）执业许可证号：【】地址：【】

负责人姓名：【】职务：【】

联系电话：【】电子邮箱：【】

委托人因【具体索赔事由，如：XX交通事故造成的损害/XX合同违约行为/XX产品质量缺陷等】，委托受托人作为其代理人，就相关索赔事宜代为处理。双方经平等协商，达成如下协议：

第一条委托事项

受托人接受委托人委托，就上述【具体索赔事由】向【索赔对象名称，如：XX保险公司/XX有限公司/XX个人】提出索赔。索赔范围包括但不限于【具体赔偿项目，如：医疗费、误工费、护理费、交通费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金/合同约定的违约金、损失赔偿金、实现债权的费用等】。

第二条委托权限

受托人在委托范围内享有以下权限：

1.代为调查、收集、整理与索赔相关的全部证据材料（包括但不限于合同、协议、发票、收据、病历、诊