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出院记录书写规范与模板完整版

出院记录是指患者住院治疗结束后，由经治医师根据患者住院期间的诊疗情况，综合整理、书写的总结性医疗文书。它不仅是患者住院诊疗过程的客观记录，也是患者出院后后续治疗、康复指导、医保报销、医疗纠纷处理及医学科研、教学的重要依据。为规范出院记录书写行为，确保医疗文书质量，保障医疗安全，结合最新医疗行业规范及临床实操要求，制定本完整版规范与模板，适用于各级医疗机构各临床科室，兼顾西医、中医及中西医结合诊疗场景，内容全面、实操性强，供临床医师参考使用。

本规范与模板严格遵循《病历书写基本规范》《中医病历书写基本规范》《电子病历应用规范》等相关要求，结合临床实际诊疗特点，细化书写要求、明确书写要点、规范书写流程，同时提供多科室、多疾病类型的模板，避免繁琐复杂的层级标题，力求简洁明了、贴合临床，杜绝模板化、同质化痕迹，确保每一份出院记录都能客观、真实、完整地反映患者的诊疗全过程，真正发挥其临床价值和法律意义。

一、出院记录书写核心原则

出院记录的书写需坚守客观、真实、完整、准确、及时、规范六大核心原则，贯穿书写全过程，这是保障医疗文书质量的基础，也是医师的法定职责。

客观原则：如实记录患者住院期间的症状、体征、检查结果、诊疗措施及病情变化，不夸大、不遗漏、不虚构，严格按照临床实际情况书写，杜绝主观臆断。所有记录内容均需有客观依据，如检查报告、医嘱执行记录、护理记录等，