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父母寄养委托书

委托人（甲方）：

姓名：__________

身份证号：__________

住址：__________

联系电话：__________

与寄养子女关系：父母（父亲/母亲/共同委托）

受托人（乙方）：

姓名：__________

身份证号：__________

住址：__________

联系电话：__________

与寄养子女关系：__________（如祖父母、其他亲属、朋友或经民政部门备案的寄养机构等）

寄养子女基本信息：

姓名：__________

身份证号：__________（如未办理，填写出生医学证明编号）

出生日期：__________

性别：__________

健康状况：__________（需注明有无先天性疾病、过敏史、慢性病等，并附近期体检报告复印件）

当前就读学校/幼儿园：__________（如有）

第一条委托事项

甲方因__________（如工作繁忙、长期出差、健康原因等），自愿委托乙方代为照顾寄养子女的日常生活，具体包括：

1.生活照料：饮食起居（每日三餐、睡眠安排、个人卫生清洁等）；

2.健康保障：按时服药（如有）、定期体检、生病及时就医并通知甲方；

3.安全保护：避免寄养子女接触危险物品、环境，防止意外伤害（如烫伤、摔伤、走失等