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工伤受理委托书

委托人：姓名__________，性别__________，身份证号码________________________，联系电话________________________，住址____________________________________________________________________

（若为近亲属，需注明与工伤职工关系：__________，并提供工伤职工姓名__________、身份证号________________________、联系方式________________________、住址____________________________________________________________________）

受托人：________________________（律师事务所名称/律师个人姓名）

统一社会信用代码/律师执业证号：________________________________________

住所地/执业机构地址：________________________________________________

负责人/律师：________________________，联系电话：________________________

###第一条委托事项

委托