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腹腔镜胆囊切除术患者的个案护理

一、案例资料与入院评估

患者张某，女性，46岁，因“右上腹间歇性疼痛伴肩背部放射痛3年，加重1周”入院。患者3年前无明显诱因出现右上腹隐痛，呈间歇性发作，疼痛常在进食油腻食物后加重，并向右肩背部放射，曾自行服用“消炎利胆片”等药物，症状可缓解。近1周来，患者疼痛发作频繁且程度加剧，伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无发热、寒战，无黄疸。遂来我院就诊，门诊行腹部B超检查示：胆囊结石（多发），胆囊壁增厚毛糙，胆总管无扩张。门诊以“慢性结石性胆囊炎”收住入院。

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤、输血史，无药物及食物过敏史。入院查体：T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP125/80mmHg。神志清，精神可，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。心肺听诊无异常。腹平软，未见胃肠型及蠕动波，右上腹深压痛（+），墨菲氏征（Murphy征）阳性，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4-5次/分）。

辅助检查：腹部B超明确提示胆囊结石，胆囊大小约8.5cm×3.2cm，壁厚0.5cm，其内可见数个强回声光团，后伴声影，最大直径约1.2cm，胆总管内径0.6cm。血常规示白细胞计数6.8×10^9/L，中性粒细胞比例0.68；肝功能示ALT35U