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医疗卫生行业口腔科口腔医生口腔诊疗工作手册

第1章门诊接诊与患者管理

1.1首诊评估与病史采集

医生需严格执行标准化问诊流程，从主诉开始，通过开放式提问引导患者描述疼痛性质、持续时间及诱因，例如询问“您具体是哪一侧牙痛？是突发性的还是慢性的？”以区分急性冠周炎或牙髓炎，确保采集到关键的诊断线索。必须详细记录患者的既往史、家族史及过敏史，特别是要排查是否有对青霉素等药物的过敏反应，例如在病历中明确标注“对青霉素类抗生素严重过敏”，这直接关系到后续用药方案的制定。

采用结构化问诊模板，涵盖口腔卫生状况、饮食习惯、睡眠质量及近期精神压力等关联因素，如记录患者“每日刷牙次数不足两次且伴有口臭”，以便评估其口腔卫生风险等级。进行必要的辅助检查评估，包括使用探针检查牙周袋深度、使用叩诊棒测试牙齿松动度，并借助口内照相机拍摄前牙咬合关系照片，为影像诊断提供直观依据。根据采集到的信息，初步判断疾病严重程度并分级，例如将患者分为“轻度龋齿”、“中度牙周炎”和“重度牙髓炎”三类，以便医生在分诊台快速分流至相应科室。

在病历首页填写“首诊评估”栏，综合主诉、现病史及初步检查结论，用专业术语如“左上第一磨牙龋坏伴牙髓炎”概括诊断，确保信息传递准确无误。

1.2常见口腔疾病筛查与风险识别

针对龋齿筛查，医生应使用高倍放大镜检查窝沟点隙，重点观察牙釉质缺损情况，例如发现“上前牙邻面龋坏