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健康体检自测问卷（2025年版）.pptx

健康体检自测问卷（2025年版）.pptx

    疾病名称

    既往史：□有□无

    家族史

    (父母、子女以及兄弟姐妹)

    □有□无

    是否存在

    患病时长

    (年)

    已经

    用药

    遵医嘱按时服药

    糖尿病

    □

    ________

    □

    □是□否

    □

    高血压

    □

    ________

    □

    □是□否

    □

    血脂异常

    □

    ________

    □

    □是□否

    □

    冠心病

    □

    ________

    □

    □是□否

    □

    脑血管病

    □

    ________

    □

    □是□否

    □

    慢性阻塞性肺疾病

    □

    ________

    □

    □是□否

    □

    慢性肾脏病

    □

    ________

    □

    □是□否

    □

    高尿酸血症/痛风

    □

    ________

    □

    □是□否

    □

    恶性肿瘤，名称

    □

    ___

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