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感染性休克患者的个案护理

一、患者一般资料与入院概况

1.基本信息登记

项目

详细内容

备注

姓名

张某（化名）

遵循隐私保护原则

性别

男

年龄

68岁

婚姻状况

已婚

家属配合度高

入院时间

2023年10月24日10:30

急诊平车推入

入院方式

急诊转入

既往史

有2型糖尿病史10年，规律服用二甲双胍，血糖控制尚可；慢性支气管炎病史5年

否认高血压、冠心病史

过敏史

未发现药物及食物过敏

主诉

发热伴咳嗽、咳痰5天，气促、意识模糊2小时。

初步诊断

1.重症肺炎（社区获得性）；2.感染性休克；3.2型糖尿病；4.I型呼吸衰竭。

2.入院体格检查摘要

检查项目

检查结果

临床意义分析

体温(T)

39.2℃

高热，提示严重感染

脉搏(P)

128次/分

心率快，休克代偿期表现

呼吸(R)

32次/分

呼吸急促，存在呼吸衰竭及酸中毒可能

血压(BP)

75/45mmHg

低血压，休克失代偿期核心指标

血氧饱和度(SpO2)

88%(未吸氧状态)

低氧血症，需立即氧疗

神志

谵妄状态

灌注不足导致脑组织缺氧

双肺听诊

双肺可闻及广泛湿啰音及哮鸣音

感染灶位于肺部，实变体征

皮肤黏膜

四肢湿冷，花斑，毛细血管充盈时间4秒

外周灌注差，微循环障碍

尿量

20ml/h(入院前估算)

肾脏灌注不足，肾前性损伤

二、护理评估与病情动态监测

1.辅助检查结果（急