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金融保险行业保险部保险员保险核保理赔手册（执行版）

第1章保险核保基础与准入管理

1.1核保原则与核心职责界定

核保原则是保险业务运作的基石，核心包括“最大诚信原则”、“损失补偿原则”及“合理谨慎原则”。在核保实务中，代理人必须严格遵循“先核后保”和“核保与承保分离”两大铁律，严禁在未经核保同意前向投保人承诺免责条款或进行不当理赔诱导，确保每一笔保单的承保行为都建立在风险可控、条款清晰、费率合理的基础之上。核心职责界定中，核保员需充当风险把关人、定价计算师和合规守门人的三重角色。具体而言，当代理人提交投保申请时，核保员必须独立于销售团队之外，依据合同条款对投保人的健康状况、职业风险及社会经济状况进行全方位审查，确保不存在违反如实告知义务或存在重大不良精算假设的情况，从而为保险公司承担法律责任提供第一道防线。

在职责执行层面，核保员需对投保人的职业背景进行深度挖掘，例如针对某位从事高风险行业的求职者，必须要求其提供详尽的职业证明及过往工作履历，并评估其职业稳定性，防止因职业风险过高而导致未来赔付率失控。同时，核保员需对投保人的既往病史进行严格筛查，确保没有未发现的既往症或既往病史，以符合保险法关于如实告知的强制性规定。核保员还需具备明确的拒绝承保权，当发现投保人存在欺诈行为、隐瞒重大既往病史或不符合合同约定的基本条件时，必须果断行使拒保权，并立即启动内部调查程序，防止