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医疗卫生行业影像科医师影像诊断报告手册（执行版）

第1章影像科医师诊疗核心规范

1.1影像诊断报告书写的基本要求

报告必须遵循“主诉+现病史+既往史+体格检查+辅助检查+诊断”的六段式结构，严禁出现无中生有的描述，所有影像所见必须严格对应患者查体或临床病史依据。诊断结论需使用规范的医学术语，如“右肺上叶气肿性肺炎伴陈旧性肺结核”而非笼统的“肺部感染”，并明确病程分期（如“急性期”、“恢复期”）。

报告必须包含必要的鉴别诊断，当影像特征不典型时，需列出“需与X鉴别”的条目，并说明鉴别依据（如“与X鉴别：前者为结节影，后者为团块影”）。报告需注明影像检查的时间、部位及关键参数（如CT平扫、增强扫描的注射剂型、造影剂浓度及时间），确保可复现性。报告中应包含必要的影像对比分析，如“与术前对比”、“与术后对比”或“与既往片对比”，以明确病变的动态变化过程。

报告末尾必须包含“影像科医师签名”及“审核医师签名”，并明确标注“执行版”或“建议版”，体现责任主体。

1.2影像报告的结构化要素规范

报告正文需按顺序依次列出：影像所见（详细描述图像特征）、影像诊断（明确结论）、鉴别诊断（如有）、临床意义（解释影像与临床的关系）、建议（治疗或随访建议）。影像所见部分需按解剖部位或病变顺序详细描述，使用“密度增高”、“边缘模糊”、“占位效应”、“血管受压”等专业术