预防接种委托书填写模板.docxVIP

预防接种委托书填写模板

甲方（委托人）姓名：_________

身份证号码：_________

联系电话：_________

与受种人关系：_________

乙方（受托人）姓名：_________

身份证号码：_________

联系电话：_________

丙方（受种人）姓名：_________

出生日期：_________

身份证号码：_________

既往病史及过敏史：_________

甲方因特殊原因，无法亲自陪同丙方进行预防接种，特委托乙方代为办理相关事宜。经双方协商一致，达成如下委托协议：

第一条委托事项

1.1甲方委托乙方代为处理丙方在_________医疗机构（以下简称“接种单位”）的预防接种事宜。

1.2委托范围包括但不限于：代为阅读并签署《预防接种知情同意书》；代为配合接种医务人员完成接种前的健康询问、健康状况核查及登记工作；代为配合完成疫苗接种操作；代为履行接种后的留观义务直至留观结束。

第二条甲方的权利与义务

2.1甲方应向乙方及接种单位如实提供丙方的健康状况、既往病史、过敏史及既往接种史等真实信息。

2.2甲方应承担因信息不实、隐瞒或错报所导致的医疗风险及法律责任。

2.3甲方应按时足额支付丙方的接种费用及相关医疗费用。

第三条乙方的权利与义务

3.1乙方应具备完全民事行为能力，并熟悉基本的急救常识。

3.2乙方应严格按照国家法律法