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预约调解委托书

委托人：________________________（自然人/法人/其他组织）

地址：________________________

法定代表人/负责人：________________________（若为单位）

身份证号/统一社会信用代码：________________________

联系人：________________________

联系电话：________________________

电子邮箱：________________________

受托人：________________________（调解机构/个人调解员）

地址：________________________

法定代表人/负责人：________________________（若为机构）

调解员证号：________________________（若为个人调解员）

联系电话：________________________

电子邮箱：________________________

鉴于：委托人________________________（以下简称“委托人”）与________________________（对方当事人，若有）就________________________（具体争议事项，如“XX买卖合同