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手术跟台单位授权委托书

委托方（医疗机构）：____________________

《医疗机构执业许可证》编号：____________________

法定代表人/负责人：____________________

地址：____________________________________

联系方式：____________________________

受托方（手术跟台单位）：____________________

统一社会信用代码：____________________

法定代表人：____________________________

地址：____________________________________

联系方式：____________________________

###鉴于条款

1.委托方为依法设立并合法存续的医疗机构，具备开展____________________（具体手术名称，如“人工全膝关节置换术”）等手术的资质与条件，因手术技术复杂性或器械专业性需求，需委托受托方提供手术跟台服务。

2.受托方为具备相应医疗器械经营资质（如适用）、手术跟台经验及技术能力的专业机构，熟悉____________________（具体器械/手术技术）的操作规范及临床应用，能够满足委托方手术跟台需求。