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工伤委托书格式

工伤委托书

委托人：姓名________性别________身份证号码________________联系电话________________住址________________________________________

（注：若委托人为工伤职工近亲属，需注明与工伤职工关系：________________________）

受托人：姓名________性别________身份证号码________________联系电话________________住址________________________________________

（注：若受托人为法律工作者，需注明执业机构：________________________执业证号：________________）

委托人因工伤事宜，现委托受托人作为其代理人，代为处理相关事务。双方经平等协商，达成如下协议：

###一、委托事项

委托人委托受托人代为处理以下与工伤相关的事宜：

1.代为提出工伤认定申请，提交工伤认定所需材料（包括但不限于劳动关系证明、医疗诊断证明、事故现场证明等）；

2.代为参加工伤认定调查、听证及现场核实；

3.代为申请劳动能力鉴定，提交劳动能力鉴定相关材料；

4.代为领取工伤认定决定书、劳动能力鉴定结论书等法律文书