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工伤委托书填写

委托人：姓名__________，性别__________，身份证号码________________________，联系电话________________________，住址____________________________________，系工伤职工__________（姓名）的__________（关系：本人/近亲属）。若为近亲属，需注明与工伤职工的关系（如配偶、父母、子女等）；若工伤职工为无民事行为能力人或限制民事行为能力人，委托人系其法定代理人，需注明监护关系。

受托人：姓名/名称__________，性别/类型__________，身份证号码/统一社会信用代码________________________，执业证号（如有）________________________，联系电话________________________，住址/办公地址____________________________________，系__________（律师/基层法律服务工作者/工伤职工近亲属/单位推荐人员/其他组织）。

###一、鉴于条款

委托人系__________（“工伤职工本人”或“工伤职工近亲属”），工伤职工__________因__________（时间）在__________（地点）发生工伤事故（或被认定为职业病），目前正在处理