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医疗损害鉴定委托书

委托人（甲方）：姓名/名称________________，性别____，民族____，出生日期____年____月____日，身份证号码/统一社会信用代码________________，住址/注册地址________________，联系电话________________。如为法人或其他组织，法定代表人/负责人姓名：____，职务：____。

受托鉴定机构（乙方）：名称________________，地址________________，联系电话________________，鉴定机构许可证编号（如有）________________。

委托鉴定事项：

1.