工伤经办委托书.docxVIP

工伤经办委托书

一、合同主体信息

（一）委托人

1.用人单位委托

单位名称：____________________

统一社会信用代码：____________________

地址：____________________

法定代表人/负责人：____________________

联系电话：____________________

经办人（如有）：____________________

经办人身份证号：____________________

经办人联系电话：____________________

2.工伤职工个人委托

职工姓名：____________________

身份证号：____________________

联系电话：____________________

住址：____________________

工伤认定编号/参保号：____________________

（二）受托人

机构名称：____________________

地址：____________________

联系电话：____________________

经办人（可选）：____________________

二