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工伤委托书医院

工伤委托书

委托人（工伤职工）：姓名：________性别：________身份证号码：________联系电话：________住址：________工伤认定情况：工伤认定决定书编号________，认定时间________，工伤部位/伤情简述________。

受托人（医疗机构）：医疗机构全称：________地址：________医疗机构执业许可证编号：________法定代表人/负责人姓名：________联系电话：________医保定点编号：________。

委托事项：委托人委托受托人处理以下工伤相关事务：

1.医疗事务代理：代为办理工伤职工入院登记、出院结算手续；代为签署与工伤治疗相关的医疗文书（如病历记录、检查同意书、费用结算单等，重大医疗决策知情同意书需委托人本人签字）；代为申请工伤医疗期延长、康复治疗计划等。

2.工伤待遇对接：代为向工伤保险经办机构提交工伤医疗费用报销材料（医疗费用发票、费用清单、病历复印件、工伤认定决定书等）；代为查询、核对工伤保险基金支付的医疗费用明细及支付进度；代为与用人单位沟通工伤医疗费用垫付事宜。

3.信息沟通与反馈：代向委托人或其家属通报工伤职工的病情诊断、治疗方案、治疗进展及预后情况；代向工伤保险经办机构、用人单位反馈工伤职工的治疗需求及特殊情况。

4.其他