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医疗卫生行业临床部医师病历书写规范手册

第1章总则与基本规范

1.1病历书写的法律意义与基本原则

病历是医疗活动的法律凭证，依据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》及《医疗事故处理条例》，病历具有唯一性、不可篡改性和法律效力，任何医师均不得伪造、篡改或销毁，否则将面临行政处罚甚至刑事责任。病历书写必须遵循“真实性、及时性、准确性、完整性”四大原则，严禁使用主观臆断或推测性语言，所有记录必须基于客观检查、检验及诊疗行为，确保与临床实际完全一致。

病历书写应体现诊疗全过程的连续性，从初次接诊到最终出院，需完整记录病情变化、治疗方案调整及预后评估，确保医疗行为的可追溯性和责任界定清晰。病历书写需严格区分主诊医师、协作医师及会诊医师的职责范围，主诊医师负责全面记录，协作医师仅记录参与诊疗活动的内容，严禁越权代写或重复记录他人工作。病历书写应包含患者基本信息、主诉、现病史、既往史、诊疗经过、检查结果、诊断结论及治疗经过等核心要素，缺失任一要素均视为病历书写不规范，影响病历归档。

1.2病历书写时限与归档要求

病历书写必须在患者入院后24小时内完成，急诊病历原则上应在4小时内完成，且必须在患者出院、转科或死亡后24小时内完成终末病历书写，严禁拖延。住院病历分为入院记录、病程记录、手术记录、麻醉记录、特殊检查/治疗记录、医嘱单及护理记录等，各记录类型必须