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理赔调解委托书

委托人（甲方）：姓名/名称：_________性别：_________（个人填写）身份证号码/统一社会信用代码：_________住所地址：_________联系电话：_________电子邮箱：_________（如有）

受托人（乙方）：姓名/名称：_________执业机构：_________（如律师事务所、调解委员会）执业证号/资质编号：_________住所地址：_________联系电话：_________电子邮箱：_________（如有）

甲乙双方本着平等自愿、诚实信用的原则，经友好协商，就甲方委托乙方代为处理理赔调解事宜，达成如下协议：

第一条委托事由与背景

1.1甲方因与_________（对方当事人，如保险公司、责任方等）之间的_________（如保险理赔、人身损害赔偿、财产损失赔偿等）纠纷，需通过调解方式解决争议。

1.2涉及案件基本信息：

（1）保险合同信息（如有）：保险公司名称_________，保单号_________，险种_________；

（2）事故/事件发生时间：_________年_________月_________日，地点：_________，简要经过：_________；

（3）理赔申请编号（如有）：_________，理赔请求：_____