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调解委托书代理

合同当事人信息

（一）委托人

1.名称/姓名：________________________（个人填写姓名，单位填写法定全称）

2.类型：□自然人□法人□其他组织

3.法定代表人/负责人：________________（单位适用）

4.统一社会信用代码/身份证号码：________________

5.地址：________________________

6.联系方式：________________（电话/邮箱，确保可及时联系）

（二）代理人（受托人）

1.名称/姓名：________________________（律师事务所/法律工作者/个人，需具备调解代理资质）

2.类型：□律师事务所□基层法律服务所▅其他组织/个人（个人需明确是否具备调解资格，如退休法官、调解员等）

3.执业证号/资质证明编号：________________（如律师证号、调解员证号）

4.地址：________________________

5.联系方式：________________

鉴于条款

1.委托人因与________________（对方当事人全称）就________________（纠纷具体事由，如“合同履行争议”“侵权赔偿纠纷”等）发生纠纷，双方已同意通过_________