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委托书打印医保

委托人（以下简称“甲方”）：姓名__________，性别__________，身份证号码____________________，联系电话____________________，住址____________________________________。

受托人（以下简称“乙方”）：姓名__________（或机构名称：____________________），统一社会信用代码（若为机构：____________________），法定代表人（若为机构：____________________），联系电话____________________，经营/办公地址（若为机构：____________________________________）。

甲乙双方根据《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国社会保险法》等法律法规，本着平等、自愿、诚实信用原则，就甲方委托乙方代为办理医保相关材料打印事宜，达成如下协议：

###一、委托事项

甲方委托乙方代为办理以下医保相关材料打印事务：

1.打印材料类型：____________________（如《基本医疗保险参保缴费记录》《医保个人账户消费明细》《医保电子凭证打印件》《定点医疗机构登记信息》《异地就医备案凭证》等，需列明具体名称）。

2.打印用途：___________________