05根本原因分析.pptxVIP

1河北河洛医管咨询有限公司根本原因分析RootCauseAnalysis，RCA马作镪博士

大 纲?根本原因分析的思维?根本原因进行步骤?执行改善之行动计画2

根本原因分析的思维3工业界最早运用，特别是在高风险产业如核电、飞安界等，为回溯性之失误分析。医疗界早期仰赖量性流病调查，但对鲜少发生的不良事件不适用医疗界起步较晚，以美国为例，JCAHO1997年才引用至医院调查不良事件在美国医院若有严重警讯事件发生，应在5天内向JCAHO通报，并在45天内完成RCA报告

根本原因分析的思维4根本原因(RootCauseAnalysis)导致医疗照护执行失效，或其结果不如预期最源头