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伤害赔偿委托书

甲方（委托人）：姓名：________________性别：____身份证号：________________________

住址：________________________________联系电话：________________________

乙方（受托人）：名称（或姓名）：________________________执业证号（如适用）：________________________

地址：________________________________联系电话：________________________

第一条委托事项

甲方委托乙方代为处理以下与伤害赔偿相关的事务：

（1）代为与责任方（或其保险公司）就伤害赔偿事宜进行沟通、协商；

（2）代为收集、整理伤害赔偿相关证据（含医疗记录、费用票据、误工证明、鉴定报告等）；

（3）代为撰写、提交索赔材料及法律文书；

（4）代为参与调解、和解谈判；

（5）代为提起诉讼/仲裁（如协商不成），并代为办理立案、举证、质证、辩论等程序；

（6）代为接收赔偿款、调解书、判决书等法律文件；

（7）其他：________________________________________（可补充）。

第二条委托权限

1.一般授权：乙方有权代为签收