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入院记录委托书

入院记录委托书

委托人（甲方）：

姓名：__________，性别：__________，身份证号：__________，联系方式：__________；

（若甲方非患者本人，需注明与患者关系：系患者__________（姓名，身份证号：__________）的__________（如配偶、父母、成年子女、法定监护人等），并承诺已核实关系真实性。）

受托人（乙方）：

姓名：__________，性别：__________，身份证号：__________，联系方式：__________；

（若乙方为机构，需写明机构名称：__________，统一社会信用代码：__________，法定代表人：__________，授权代表：__________。）

委托事项

甲方委托乙方代为办理患者__________（姓名，身份证号：__________）的“入院记录”及相关医疗文书的查阅、复制、提取事务。具体入院记录范围包括：

1.门诊病历（含急诊病历）、住院病历（含入院记录、病程记录、检查检验报告单、医嘱单、手术记录、麻醉记录、护理记录、出院记录等）；

2.与入院相关的医学影像资料（如X光片、CT报告、MRI报告等，如需实物提取需明确）；

3.医疗机构规定的其他与入院诊断、治疗相关的书面材料。

委托权限

乙方在委托事项范