2026年院感PDCA循环管理演练脚本.docx

2026年院感PDCA循环管理演练脚本

第一章演练定位与总体设计

1.1背景

2026年1—3月，国家院感质控中心对全国三级医院开展“飞检”，发现“手卫生依从性”与“多重耐药菌（MDRO）隔离措施”两项指标首次出现反弹。医院党委常委会决定把“PDCA循环管理演练”列为年度“一把手工程”，要求通过一次“全要素、全链条、全岗位”的沉浸式演练，在72小时内完成一次完整的质量螺旋上升，并形成可复制的《院感PDCA微模型》。

1.2演练目标

维度

演练前基线

72h后目标值

责任部门

验证方法

手卫生依从性

68.4%

≥90%

感控科、护理部

隐蔽式视频抽样≥200人次

MDRO隔离措施落实率