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门诊票据委托书

委托人（甲方）：姓名/名称：__________证件类型及号码：__________联系方式：__________住址/地址：__________

受托人（乙方）：姓名/名称：__________证件类型及号码：__________联系方式：__________住址/地址：__________

鉴于：甲方因__________（如身体行动不便、工作繁忙、异地就医等），无法亲自前往医疗机构办理门诊票据相关事务；乙方自愿接受甲方委托，同意在委托权限内代为办理门诊票据相关事宜。双方根据《中华人民共和国民法典》等法律法规，达成如下协议：

###一、委托事项

甲方委托乙方代为办理以下与门诊票据相关的具体事务（可多选，未选事项需明确排除）：

1.代为领取门诊票据，包括纸质门诊收费票据、门诊费用清单、检查报告单等票据资料；

2.代为提交票据至甲方所在单位/医保部门/商业保险公司等，用于办理医疗费用报销、结算手续；

3.代为查询票据信息，包括缴费明细、票据状态（如遗失、作废等）、报销进度等；

4.代为办理票据补打/遗失声明，如票据遗失或损毁，代为申请补打票据或办理遗失声明及登报手续；

5.代为处理票据相关沟通，与医疗机构、医保部门、保险公司等就票据事宜进行沟通、解释及材料补充；

6.其他与门诊票据直接相关的事务：__