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娃儿出院委托书

委托人（监护人）：姓名__________性别__________身份证号__________

与患儿关系：□父亲□母亲□其他法定监护人（需提供监护证明）

联系电话__________住址__________

受托人：姓名__________性别__________身份证号__________

与患儿关系：□父母（非委托监护人）□祖父母/外祖父母□其他近亲属□朋友/其他信任人员

联系电话__________住址__________

患儿（被委托人）：姓名__________性别__________出生日期__________

身份证号（如有）__________病历号__________

就诊医院__________科室__________诊断情况简述__________

委托事由：因委托人（监护人）__________（如“工作无法脱身”“需处理紧急事务”“身体不便”等），无法亲自前往__________医院办理患儿__________（姓名）的出院手续及相关事宜，特委托受托人__________代为办理。委托事项限于本次出院相关事宜，不涉及其他医疗决策或权利处置。

委托权限：受托人有权以委托人（监护人）的名义，代为办理以下事项：

1.出院手续办理：签署患儿出院知情同意书、