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脑梗塞的护理观察个案

一、病例基本情况

患者男性，65岁，因“突发右侧肢体无力伴言语不清2小时”入院。既往有高血压病史10年，血压控制不佳；糖尿病病史5年，口服降糖药治疗。入院时查体：体温36.5℃，脉搏85次/分，呼吸18次/分，血压160/95mmHg。神志清楚，精神差，右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏，右侧肢体肌力2级，左侧肢体肌力5级，右侧巴氏征阳性。头颅CT示左侧基底节区脑梗塞。

二、护理评估

（一）身体状况评估

神经系统症状：患者右侧肢体无力，言语不清，存在运动和语言功能障碍。需要密切观察患者的意识状态、瞳孔变化、肢体肌力及肌张力的改变，以及有无头痛、呕吐等颅内压增高的表现。

生命体征：患者血压偏高，需持续监测血压变化，防止血压过高导致脑梗塞面积扩大或再次出血。同时监测体温、脉搏、呼吸，及时发现感染、心功能异常等并发症。

吞咽功能：评估患者吞咽能力，防止进食时发生呛咳、误吸，导致吸入性肺炎。可通过洼田饮水试验进行初步评估，试验阳性者需给予鼻饲饮食。

皮肤状况：患者因肢体活动障碍，长期卧床，易发生压疮。评估皮肤完整性，特别是骨隆突处皮肤，如骶尾部、足跟部等，观察有无红肿、破损。

（二）心理社会状况评估

患者突发疾病，生活自理能力下降，容易产生焦虑、抑郁等不良情绪。评估患者的心理状态，了解其家庭支持系统、经济状况等，为制定心理护理措施提供依据。

三、护理问题

躯体活动障碍：与脑梗塞