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雇员受伤调解委托书

委托人（甲方）：________________性别：______身份证号码：________________住址：________________联系电话：________________电子邮箱：________________

受托人（乙方）：________________性别：______身份证号码：________________执业证号（如律师证/调解员证）：________________工作单位：________________执业地址：________________联系电话：________________电子邮箱：________________

鉴于甲方系乙方（或用人单位[具体名称]）的雇员，于____年__月__日因[受伤原因，如“操作机器受伤”“工作场所滑倒”等]在工作过程中受伤，经[医院名称]诊断为[具体伤情，如“骨折”“脑震荡”等]。双方就赔偿事宜（包括但不限于医疗费、误工费、护理费、营养费、伤残赔偿金等）未能达成一致，甲方希望通过调解方式解决纠纷，特委托乙方作为调解代理人。双方经平等协商，根据《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国劳动法》《工伤保险条例》等法律法规，达成如下协议：

第一条委托事项

乙方代为甲方处理以下事项：

1.代为与用人单位（或其代理人、保险公司）就雇员受伤赔