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鼓楼医院委托书

委托人（甲方）：鼓楼医院，统一社会信用代码：[填写]，地址：[填写]，法定代表人：[姓名]，联系方式：[电话]。

受托人（乙方）：[姓名/名称]，身份证号/统一社会信用代码：[填写]，地址：[填写]，联系方式：[电话]，与甲方关系：[填写]。

第一条委托事项

乙方以甲方名义处理以下委托事务：

1.医疗事务：包括代为办理患者住院登记、医保报销、医疗费用结算、病历复印与传递、标本送检、术后随访等；

2.行政事务：包括代为办理医院行政审批、采购合同签订、设备维修对接、员工社保办理等；

3.法律事务：包括代为参与医疗纠纷调解、诉讼（如作为原告/被告代理人）、签署法律文书等；

4.科研事务：包括代为办理科研项目申报、伦理审查、数据收集与成果发布等。

委托事项需符合法律法规及甲方规章制度，不得涉及伪造病历、泄露患者隐私等违法行为。

第二条委托权限

乙方处理委托事务的权限如下：

1.一般授权：有权代为收集资料、提交申请、传达信息等事务性工作；

2.特别授权：仅限于以下事项，不得超出：

（1）代为承认、变更、放弃诉讼请求；

（2）代为进行和解、调解；

（3）代为签署《医疗纠纷和解协议》《行政处罚听证笔录》等法律文件；

（4）代为收取款项（金额上限为[金额]或收款账户为[账户]）。