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血液内科医疗文书书写指南

一、总则

1.1编制目的

为规范血液内科医疗文书的书写与管理，提高病历质量，保障医疗安全与患者权益，防范医疗纠纷，依据国家卫生健康委员会相关法律法规及行业标准，结合血液内科疾病特点与临床工作实际，制定本指南。

1.2适用范围

本指南适用于各级医疗机构血液内科（含血液科、儿科血液专业组）的执业医师、进修医师、实习医师及其他参与病历书写的人员。所有血液内科患者的住院病历、门诊病历及相关医疗记录均应遵循本指南。

1.3基本原则

医疗文书书写必须遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

1.4法律依据

本指南依据《中华人民共和国医师法》、《医疗纠纷预防和处理条例》、《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》等相关法律法规及文件制定。

二、病历书写基本规范

2.1时效要求

入院记录：患者入院后24小时内完成。

首次病程记录：患者入院后8小时内完成。

病程记录：病危患者根据病情变化随时书写，每天至少1次；病重患者至少2天1次；病情稳定患者至少3天1次。

抢救记录：抢救结束后6小时内据实补记。

出院记录：患者出院后24小时内完成。

死亡记录：患者死亡后24小时内完成