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拿医院病历委托书

委托人：姓名_________，性别_________，身份证号码____________________，联系电话____________________，住址____________________________________。

受托人：姓名_________，性别_________，身份证号码____________________，联系电话____________________，住址____________________________________。

委托人因_________（如“本人行动不便”“工作繁忙”“异地就医”等）无法亲自前往医院办理病历查阅、复制、领取等事宜，现委托受托人代为处理相关事务。双方经平等协商，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规，达成如下协议：

###第一条委托事项

受托人代委托人办理以下委托人在____________________（医院全称）的病历相关事宜：

1.代为向医院提交病历查阅、复制申请；

2.代为签署医院要求的《病历复印申请单》《知情同意书》等文件；

3.代为领取病历资料，包括但不限于门急诊病历（挂号记录、诊断证明、检查报告等）、住院病历（入院记录、病程记录、手术记录、护理记录、病理报告、影像学资料等）、特殊病历（如病理切片、电子病历数据、影像胶片/光盘等）；