近视手术委托书模板(3篇).docxVIP

第1篇

委托人：（姓名）

身份证号码：（身份证号码）

联系方式：（电话号码）

住址：（详细地址）

受托人：（姓名）

身份证号码：（身份证号码）

联系方式：（电话号码）

住址：（详细地址）

鉴于委托人因近视问题严重影响日常生活和工作，经多方咨询和考虑，决定通过手术方式矫正视力。为确保手术顺利进行，特委托受托人全权代表委托人处理与近视手术相关的所有事宜。现将委托事项及具体要求如下：

一、委托事项

1.代表委托人进行近视手术的预约、咨询、检查、手术安排等事宜；

2.代表委托人与医疗机构、医生进行沟通，了解手术方案、费用、术后注意事项等；

3.代表委托人与医疗机构签订手术协议，并代为支付手术费用及相关费用；

4.代表委托人处理与手术相关的所有手续，包括但不限于医疗证明、保险理赔等；

5.代表委托人关注手术进展，了解手术效果，并在必要时代表委托人向医疗机构提出诉求；

6.在手术完成后，代表委托人负责术后恢复期的跟踪、护理和咨询工作；

7.委托人委托受托人行使的其他与近视手术相关的事项。

二、委托权限

1.受托人有权以委托人名义进行近视手术的预约、咨询、检查、手术安排等事宜；

2.受托人有权以委托人名义与医疗机构、医生进行沟通，签订手术协议，支付手术费用及相关费用；

3.受托人有权以委托人名义处理与手术相关的所有手续；

4.受托人有权以委托人名义关注手术进展，了解手术效果