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医疗求助委托书

医疗求助委托书

委托人信息

姓名：________________性别：________出生日期：________年____月____日

身份证号码：________________联系电话：________________

住址（户籍地址）：________________________________________

经常居住地址：________________________________________

（若为限制/无民事行为能力人，需填写法定代理人信息：

姓名：________身份证号：________与委托人关系：________联系电话：________）

受托人信息

□自然人

姓名：________性别：________身份证号码：________

联系电话：________住址：________

（是否具备医疗资质：□是□否，如否需注明“仅协助处理非医疗决策类事务”）

□机构

名称：________统一社会信用代码：________

住所：________法定代表人：________联系电话：________

机构资质（如《医疗机构执业许可证》编号）：________

一、委托事项

委托人委托受托人处理以下医疗求助事项（可多选并具体说明）：