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慢性胆囊炎合并胁痛患者的个案护理报告

一、病例介绍

患者基本信息：

姓名：张XX

性别：女

年龄：56岁

入院时间：2025年10月15日

主诉：反复右上腹疼痛伴胁肋部胀痛3年，加重1周。

既往史：高血压病史5年，规律服用硝苯地平控释片；否认糖尿病、冠心病等慢性病史；否认药物过敏史。

现病史：患者3年前无明显诱因出现右上腹疼痛，伴右侧胁肋部胀痛，疼痛呈间歇性发作，进食油腻食物后加重，休息后可缓解，未予重视。1周前因家庭聚餐进食较多油腻食物后，上述症状明显加重，疼痛持续不缓解，向右肩背部放射，伴恶心、呕吐，无发热、黄疸，遂至我院就诊。

入院查体：T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP135/85mmHg。神志清楚，精神欠佳，皮肤巩膜无黄染，右上腹压痛明显，Murphy征阳性，肝区叩击痛阳性，肠鸣音正常。

辅助检查：

血常规：白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞百分比82%。

肝功能：谷丙转氨酶（ALT）65U/L，谷草转氨酶（AST）52U/L，胆红素正常。

腹部B超：胆囊增大，壁增厚，腔内可见多个强回声光团，最大直径约0.8cm，后方伴声影，提示慢性胆囊炎急性发作、胆囊结石。

心电图：大致正常。

诊断：

慢性胆囊炎急性发作

胆囊结石

高血压病1级（中危）

二、护理评估

（一）生理评估

疼痛：患者右上腹及右侧胁肋部持续性胀痛，NRS疼痛评分7分，疼痛向右肩背部放