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口腔科根管治疗病历书写规范

病历是医疗工作的原始记录，是医疗质量、学术水平及法律依据的重要体现。根管治疗作为口腔科常见的复杂治疗操作，其病历书写更需严谨、详实、规范，以确保医疗安全，保障医患双方权益，并为后续治疗及学术交流提供可靠依据。一份高质量的根管治疗病历，应能清晰展现疾病的发生发展、诊断依据、治疗思路、操作过程及预后评估。

一、基本信息与主诉、现病史

1.基本信息：

准确记录患者姓名、性别、年龄、民族、职业、联系方式、就诊日期、科别（口腔内科/牙体牙髓科）、病历号等。这些信息是病历的“身份标识”，务必核对无误。

2.主诉：

简明扼要地记录患者就诊的主要原因和持续时间。应体现患牙部位（尽可能精确，如“右上后牙”、“左下第一磨牙”等，必要时结合牙位记录法）、主要症状（如疼痛、咬合不适、牙龈肿胀、牙体缺损、充填物脱落等）及症状持续时间。例如：“右上后牙冷热刺激痛三天，加重伴自发性疼痛一天。”

3.现病史：

详细记录主诉症状的发生、发展、演变过程。包括：

*症状初发时间、诱因（如有无外伤、咬合创伤、冷热刺激、甜食刺激等）。

*疼痛性质（如锐痛、钝痛、胀痛、跳痛、咬合痛、自发痛、夜间痛、放射痛等）、部位、范围、持续时间、缓解方式及加重因素。

*有无牙龈红肿、溢脓、瘘管形成，有无牙齿松动、咬合无力。

*患牙既往治疗史（尤为重要！）：是否曾行充填治疗、牙髓治