代病例委托书模板(3篇).docxVIP

第1篇

委托人：（姓名）

身份证号码：（身份证号码）

联系方式：（电话号码）

住址：（详细地址）

受托人：（姓名）

身份证号码：（身份证号码）

联系方式：（电话号码）

住址：（详细地址）

鉴于委托人因工作、学习或其他原因，无法亲自前往医疗机构进行病例查询、咨询、就诊等事宜，现委托受托人代为处理相关事务。为明确双方权利义务，特此签订本委托书。

一、委托事项

1.受托人代为查询委托人在医疗机构的历史病例资料，包括但不限于门诊病历、住院病历、检查报告、手术记录等。

2.受托人代为咨询医疗机构的专业医生，了解委托人的健康状况，获取专业医疗建议。

3.受托人代为办理委托人在医疗机构的就诊手续，包括但不限于预约挂号、缴费、取药等。

4.受托人代为与医疗机构沟通，处理委托人在医疗过程中遇到的问题。

二、委托权限

1.受托人有权代表委托人查询、了解委托人在医疗机构的病例资料。

2.受托人有权代表委托人与医疗机构的专业医生进行沟通，获取医疗建议。

3.受托人有权代表委托人办理医疗机构的相关手续。

4.受托人有权代表委托人与医疗机构沟通，处理医疗过程中遇到的问题。

三、双方责任

1.委托人应确保受托人了解其真实意愿，并授权受托人代为处理相关事务。

2.受托人应遵守法律法规，尊重委托人的隐私，保守委托人的秘密。

3.受托人在处理委托事项过程中，应尽最大努力维护委托人的合法权益。

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