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领取活检委托书

一、合同性质与定义

本合同为活检检查委托合同，是委托人（患者或其法定代理人）与受托人（医疗机构）就活体组织病理检查事项达成的权利义务约定。核心目的是明确双方在活检样本采集、送检、报告出具过程中的责任边界，保障委托人知情权与医疗安全，同时规范受托人的诊疗行为。

二、合同主体

1.委托人：

-基本信息：姓名__________，性别__________，年龄__________，身份证号码____________________，联系方式____________________，住址____________________。

-特殊情形：若委托人为无民事行为能力或限制民事行为能力人，需列明法定代理人信息（姓名__________，与委托人关系__________，身份证号____________________，联系方式____________________）及授权文件（如监护证明）。

-确认声明：委托人已年满18周岁（或已取得法定代理权），具备完全民事行为能力，或已获得法定代理人的合法授权。

2.受托人：

-基本信息：医疗机构全称____________________（需与《医疗机构执业许可证》一致），地址____________________，法定代表人__________，联系方式_____